【投保時未知已有疾病】已有疾病點解會未知?買保險有咩要注意?

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10Life團隊

2022年7月08日
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自願醫保(VHIS)推出超過3年,其中一個賣點是承保「投保時未知的已有病症」,這個名詞聽起來好像頗難理解,究竟是甚麼意思?對於比較保險產品又有甚麼意義?

所謂「投保時未知的已有病症」,簡單而言是指在投保時並沒有明顯病徵,而自己又不知情的健康狀況,例如存在多時的腦血管瘤。

表1:比較已有病症與未知的已有病症

已有病症 投保時未知的已有病症
已被確診、或
出現明顯的病徵或症狀、或
已接受病症的醫療建議或治療
在遞交投保申請文件時不察覺,
及理應不察覺的投保前已有病症

這類醫學上被判定為一早存在的疾病,縱然投保人聲明於投保時並不知悉,但以往很多醫療保險都拒絕賠償。自願醫保遊戲規則則列明,即使保險公司首年不賠償「投保時未知的已有病症」,第2年確診可部份賠償25%,第3年可獲賠50%,第4年起則可獲100%賠償。

表2:傳統醫保與自願醫保承保未知已有疾病分別

傳統醫療保險 自願醫保計劃
列為不保事項,或收取附加保費 自願醫保於保單生效日後
首年:0%賠償
第2年:25%賠償
第3年:50%賠償
第4年起:100%賠償

某些健康狀況 容易引起爭議

「投保時未知的已有病症」容易引起爭議。以保險投訴局2020/21年度的一宗個案為例,投訴人入住私家醫院接受睡眠測試,最終診斷結果為輕微睡眠窒息症。保險公司得悉投訴人有打鼾問題(即睡眠窒息症的症狀),並在投保前已存在,而他卻沒有在投保申請書上披露,保險公司以他沒有披露重要事實(material facts)為理由,拒絕其住院賠償。

投訴人向保險投訴局作出投訴,而投訴委員會留意到主診醫生指出,與投訴人睡眠窒息症相關的症狀於保單生效後才出現。由於睡覺出現打鼾是很普遍的現象,加上投訴人於保單生效前從沒有因打鼾問題求診,投訴委員會並不認為他的打鼾屬未診斷的症狀,需要在投保申請書上申報,故此裁定投訴人得直,保險公司需要作出賠償。

自願醫保核保問卷條款 減少披露重要事實爭議

不過,一般市民都要以最高誠信(Utmost Good Faith)披露重要事實問題,而自願醫保設有核保問卷條款(註1),提到「每位保單持有人及受保人均有責任回覆問題,並披露問題所要求的重要事實」,惟假設若投保申請文件內未有包括任何相關問題,將被視為該公司豁免保單持有人及受保人披露有關所需資料的責任。換言之,若保險公司設定的問題本身含糊,未能引導保單持有人及受保人披露重要事實,則責任在保險公司一方。

大部份高端醫保條款 遠高於預設標準

值得注意的是,現時很多高端自願醫保已經將標準推至最高,「投保時未知的已有病症」的等候期大部份已經減至30日,甚至更短。不過部份中低端自願醫保,仍然是維持自願醫保計劃定下的最基本條款,投保人宜細心閱讀保單條款,以減少潛在爭議。

使用《產品解碼器》 投保前貨比三家

本文只探討了自願醫保的其中一個條款。事實上,自願醫保產品保障範圍眾多,涵蓋不同病房類別和保障地區。讀者投保前,宜按個人需要,貨比三家。歡迎使用10Life《保險解碼器》作深入了解。


註:
1.《自願醫保計劃認可產品保單範本(2020年7月修訂)》條款及細則中保單第8條。
2. 以上資訊由10Life提供,更新至 2022年7月4日,僅供參考,絕非銷售提議。

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